Artificiell insemination är framgångsrik?

Artificiell insemination är framgångsrik?

Intrauterin insemination är i framkant av många Ob/Gyns' ansträngningar att gå bortom utvärdera infertilitet behandling av tillståndet. I denna artikel kommer detalj författarna patientens val, processuella protokoll, svarsfrekvenser och mer för denna allt vanligare del av gynekologer office vård. P.M. ZAVOS, EdS, PhD, och PN ZARMAKOUPIS-ZAVOS, MD
(Ursprungligen postat på obgmanagement.com) Flera faktorer har närmat sig varandra under de senaste åren att uppmuntra Ob/Gyns att utvidga sin fertilitet vård utöver den grundläggande workup tillhandahållandet av första linjens terapi. Bland dessa faktorer ingår många läkare vilja att minska deras obstetrisk ärenden till förmån för office-baserade tjänster och förvaltas och kontrakt som effektivt motverkar remisser. Ytterligare, många fertilitet patienter skulle snarare få vård från deras lång tid Ob/Gyn än från en reproduktiv endokrinolog på en remiss centrum, och utvecklingen av nya, okomplicerad fertilitet teknik har gjort det relativt lätt för gynekologer att rymma dessa patientens preferenser. Kanske är tydligaste manifestationen av denna trend att många Ob/Gyns nu utföra intrauterin insemination (IUI) i inställningen office. Du ska gå sina led? Låt oss titta på whatÕs medförde att tillhandahålla IUI och undersöka fördelar och nackdelar med att lägga till detta förfarande till en gynekolog ger vård. Överklagandet av IUI för korrekt utvalda patienter, IUI erbjuder fertilitet jämförbara med dem som uppnås genom in vitro-fertilisering (IVF) och andra Assisterad befruktning (konst) som är betydligt kostsammare och involved.1 under tiden, avgifter för IUI varierar mellan $250 till $1,000 per cykel, jämfört med IVF avgifterna varierar mellan $ 10 000 och $12.000. Dessutom har vi funnit att utomstående betalare generellt kommer att täcka IUI (som har rapporterats med CPT koden 58322), medan säkra återbetalning för IVF kan vara svårt eller omöjligt, i vissa stater och med viss försäkringsgivare och managed vårdplaner. IUI bär i huvudsak samma risker för prenatal och perinatala komplikationer som graviditeter som härrör från normala samlag. I en studie från 1999 perinatal resultat, förekomsten av prematura leverans, var låg födelsevikt, låg Apgar score och behovet av neonatalvård bland IUI-inducerad graviditeter lik att graviditeter som härrör från regelbundna samlag från IVF.2 också, risken för spontan abort inte är större efter IUI än det är efter normala samlag om inseminationen utförs korrekt. När det gäller överklagandet förfarandet håller för kliniker, krävs ingen specifik laboratorium certifiering att erbjuda IUI i inställningen office. Också, många spermier-förberedelser enheter används för att underlätta insemination är undantagna från CLIA och andra statliga föreskrifter, även om vissa utomstående betalare kan kräva inspektion certifiering. Beslutet att erbjuda IUI bör dock inte göras lätt. OB/Gyns måste åta sig att vistas aktuella med snabbt föränderlig området fertilitet medicin och, enligt vår uppfattning måste vara villiga att utföra inseminations på helger eller helgdagar för att ge sina patienter med optimal chansen att bli gravid. De flesta Ob/Gyns har redan mycket av den utrustning som behövs för denna typ av behandling. en minimal investering kan vara nödvändigt att köpa sperma behandling kit, IUI katetrar, ägglossning prognos byggsatser, och, eventuellt, en vaginal ultraljudsundersökning probe för ordentlig ägglossning upptäckt. Viktigast, måste läkaren vara villiga att organisera sin praxis och personal på ett sätt som möjliggör korrekt genomförande av varje steg i protokollet IUI. Mer än de flesta förfaranden en gynekolog kommer att utföra på kontoret, är framgången med IUI mycket starkt bunden till exakta adherencen till beprövade metoder för allt från förbereder spermier att inseminating patienten. I själva verket i en 1997 studie av fertilitet fann efter IUIs utfört vid infertilitet centers, vi att misslyckade resultat ofta kunde tillskrivas läkare fel och bristande förtrogenhet med procedure.3 identifiera IUI kandidaterna IUI är indicerad för patienter med en cervikal faktor (cervicit, cervikal stenos, en kraftigt förtjockad livmoderhalscancer vägg), vaginal anomalier, antikroppar mot spermier i livmoderhalsen eller livmodern , hane-faktor infertilitet (som står för oförmåga att bli gravid i cirka 40% av fallen), sexuell dysfunktion i antingen partner, immunologiskt utlöst infertilitet och oförklarad infertilitet. Ungefär är 10% av all infertilitet idiopatisk. I ovannämnda fall, kan IUI administreras innan andra konstarter är försökt. IUI är inte lämplig för patienter med äggstockssvikt, bäcken sjukdom eller tubarocklusion. Patienter med dessa komplikationer kräver andra terapier och, i de flesta fall bör avses en reproduktiv endokrinolog. Som med all infertilitetsbehandling, är en fullständig utvärdering av båda partners en förutsättning för att terapi. När det gäller IUI är det viktigt att fastställa att, utöver de villkor som skulle göra en kvinna en kandidat för IUI, hon inte har ett motsvarande villkor som skulle hindra framgångsrika insemination. IUI protokollet Timing är avgörande när du utför IUI. Förfarandet måste göras på den förväntade dagen för ägglossning, eller så nära som möjligt. Av den anledningen ägglossning förvaltning-antingen genom farmakologisk intervention eller helt enkelt genom att övervaka patientens menstruationscykeln-är avgörande för framgångsrik insemination. Identifiering av luteiniserande hormon (LH) surge via urinanalys förblir en standard för att mäta uppkomsten av ägglossning. (Normal och pre-ovulatory hormonnivåer visas på sidan 82.) Många over-the-counter ägglossning prediktor kit är utformade för urin LH upptäckt hemma eller i praktiken inställning. Medan dessa kit har en övergripande noggrannhet på 98%, misstolkar patienter oroliga att föreställa sig ofta resultaten, ta miste ett falskt positivt som ett tecken på att ägglossningen sker. Av den anledningen bör Ob/Gyn dubbelkolla resultaten genom att köra testet på kontoret. Effektivt ultraljud användning är också integrerad att förutsäga ägglossning och att identifiera den optimala tidpunkten för IUI. Vi känner starkt att Ob/Gyns bör få ytterligare utbildning i transvaginalt ultraljud innan erbjuder fertilitetsbehandling. En ultraljudsundersökning utförs för att bedöma antal och storlek av folliklar. Identifiering av en dominerande follikeln (som kommer att vara ca 22 mm i diameter) anger att ägglossningen är överhängande. Om en andra ultraljud skannar de nästa dagen visar att samma follikeln har återvänt till en mindre storlek, har ägglossning inträffat. Ultraljud används också för att mäta tjockleken på endometriet. En tjocklek av minst 8 mm krävs för korrekt implantation. Ett alltför tjockt (mellan 12 mm och 14 mm) eller tunn (mindre än 8 mm) endometriet kan korrigeras med hormonbehandling. En otillräcklig endometrium indikerar ofta existensen av andra reproduktiva problem som måste åtgärdas innan IUI fortsätter. Om förtjockad livmoderhalsen upptäcks, kan användningen av den slemlösande guaifenesin rådas att stimulera produktionen av tunnare, mer rikligt slem. Vi har funnit att användningen av en ägglossning induktion agent-klomifencitrat, humant koriongonadotropin (hCG) eller mänskliga menopaus gonadotropin (hMG)-ökar framgången för IUI med 10%. Vi måste emellertid betona att dessa medel bör aldrig förskrivas när orsaken till infertilitet är okänd. de bör vara reserverade för klart definierade fall av ovulatory problem. Klomifencitrat är oftast den första rad ägglossningsstimulerande agenten. Vi brukar börja patienter 50 mg b.i.d. och öka dosen till 100 mg b.i.d. om basal kropp temperatur diagram och andra metoder för utvärdering, såsom ultraljud, misslyckas med att visa ett svar på medicineringen. Det är också viktigt att bedöma livmoderhalsens slem av patienter som fått klomifencitrat terapi. Klomifen visats att få till stånd en förtjockning av det slem och så har den paradoxala effekten att göra insemination svårare. Om patienten inte svarar på klomifencitrat, kan användning av injicerbara (follitropin beta, menotropins eller andra) vara nödvändigt att inleda ägglossning för nästa cykel. Detta kan göra det nödvändigt hänvisa patienten till en reproduktiv endokrinolog för administration och hormonella (estradiol) övervakning av ägglossning. Om administreras korrekt, bär superovulation agenter bara normala risken för flera dräktighet. Twin, triplett eller högre ordningens gestations följd ägglossningsstimulerande alltid kan hänföras till överstimulering på grund av felaktig användning av dessa medel, antingen genom läkare fel eller patientens förakt för instruktioner om hur man använder medicinen. Så förutom att övervaka patienten för negativa effekter, är det viktigt att imponera på henne och hennes partner att följa anvisningar exakt när du tar fertilitet agenter. Ordentlig spermier behandling är avgörande för framgångsrik insemination, också. Bearbetning skiljs spermier från sädesvätskan så att endast fullt rörliga, morfologiskt giltig spermier placeras utanför av livmoderhalsen. Ett bearbetat 0,5 mL prov bör innehålla mellan 20 miljoner och 30 miljoner spermier/cc. sperma bearbetning också är nödvändigt att rena spermier. Med samlag, kan bara "bra" spermier ange livmodern genom livmoderhalsen. Eftersom livmoderhalsen kringgås under IUI, måste denna process ersättas med kliniska hjälpmedel. Annars att införa spermier tillsammans med dess nyskapande agens och faktorer i livmodern via IUI kommer att utlösa sammandragningar av livmoderväggen och kommer att resultera i misslyckad befruktning eller andra komplikationer. Sperma prov bör övervakas noggrant på varje insemination för förekomst av tillräckligt antal och kvalitet av spermier. Detta kan göras genom att visa det bearbetade exemplaret under ett Mikroskop. Bearbetning kan kompensera avvikelser identifieras i sperman och maximera chanserna för ett lyckat resultat. I en 1995 studie behandlar hur spermier morfologi påverkar effekten av en IUI-ägglossning induktion regim, var fertilitet betydligt högre bland par med mer än 14% normala spermier morfologi än bland de vars sperma morfologi var mindre än 14% normal.4 en gång den exklusiva funktionen för Andrologi labs, sperma bearbeta också har blivit vanligare i den gynekolog kontor. Nyare, "office-vänlig" bearbetningsmetoder kan läkaren att förbereda sperma utan särskilda tillstånd, overhead eller utrustning. Tjänstgörande sperma behandling tar någonstans från 30 minuter till 2 timmar, beroende på vilken enhet eller metoden används. Eftersom inga 2 sperma provexemplar är de samma, kommer att ingen enda teknik effektivt behandla alla exemplar. En normal preparatet kan exempelvis behandlas via "swim-up" eller andra konventionella separation tekniker, medan ett mer bristfällig exemplar (t.ex. en med 15 miljoner sädesceller/cc med 40% motilitet) kan kräva behandling via centrifugering eller andra tekniker. Det därför klokt att investera i och använda flera spermier bearbetning teknik, varje genomsnitt $25-$70 i pris. Den procedur en gång sperma provet behandlas och Ob/Gyn utrönt att ägglossningen är på väg att inträffa, insemination utförs. Eftersom ägglossningen inträffar mellan 24 timmar och 35 timmar efter LH-ökning, måste det utföras inom denna tidsfrist, 5 även om det innebär öppna ditt kontor och ringer patienten i en söndag eller andra obekväm tid. Vissa forskare hävdar att om ägglossningen inträffar på en söndag, IUI kan utföras på en lördag eller måndag utan att minska risken för pregnancy.6 vi känner starkt, dock att reproduktiv medicin är en dygnet runt förslag, och att en gynekolog måste vara tillgänglig på alla gånger om han eller hon är allvar med att hjälpa par att bli gravida. I idealfallet skall sperma uppnås inom en timme av förfarandet. Eftersom spermier kan förlora styrka inom 24 timmar, skall ett färskt exemplar erhållas. Inledningsvis trögflytande sperma får stå för mellan 15 och 30 minuter att Paris före bearbetning. Patienten tar standardpositionen för ett bäcken tentamen, ligga rakt och platt på tabellen undersökning. För att undvika oönskade organ krökning, kan inte kuddar placeras under patienten utom under hennes huvud. Om så önskas, kan stigbyglar användas för att stabilisera hennes fötter. Ett spekulum används för att underlätta införandet av IUI katetern intracervically och att säkerställa korrekt placering av preparatet. Läkaren bör kunna se tydligt genom slidan och isolera överskottsslem. Det behövs varken en lokalbedövning eller antibiotikaprofylax. Överskottsslem renas med en steril pad som har varit blöt med saltlösning, Ringer-laktat eller en liknande lösning. Övergripande, patientens förberedelser tar ca 5 minuter. En 0,5-cc exemplar av spermier bearbetade av partnerns ejakulat är sög in i reservoaren av en 18 cm polyeten kateter. Enhetens yttre axeln, är ungefär 1 mm i diameter, flexibel så att inte traumatize livmodern och underlätta placering trots ett anteflexed eller en retroflexed livmoder. Katetern förs sakta in genom slidan och livmoderhalsen att fundus. Katetern bör omfatta 5.5 cm in i livmodern. (Yttre axeln är markerade i steg om 1 cm.) Bör ta mellan 60 och 90 sekunder, och måste vara fulländad på en långsam, stadig sätt att undvika trauma. Spermier injiceras därefter långsamt i livmoderns fundus. Det är absolut nödvändigt att injektion vara mycket avsiktligt-tar ca 2 minuter att leverera 0,5-cc preparatet. Injicera alltför kraftigt och slående livmoderväggen kommer distend livmodercancer musklerna, vilket leder till kramper eller myometrium sammandragningar. När Spermien injiceras, katetern avlägsnas försiktigt (detta bör ta cirka 60 sekunder) och patienten instrueras att förbli liggande platt och stilla i 15 minuter. Medan teorier varierar kraftigt bland Ob/Gyns och reproduktiv endokrinologer, ser vi ingen anledning att höja patientens ben för att hålla spermierna i livmodern. Inte heller finns det risk för spermier ansvarsfrihet efter 15 minuters viloperiod. Om förfarandet som utförs korrekt, patienten känner inget obehag och bör kunna återuppta sina normala aktiviteter när du lämnar kontoret. Efterföljande samlag har inte visat sig hindra befruktning, men vi föreslår avhållsamhet i 24 timmar efter insemination rättvis till vara kassaskåp. Om dominerande follikeln är fullt spruckit på dagen för insemination och tester visar att det är inga spermier brister, vi bara 1 insemination per cykel. I alla andra fall, men utför vi en andra insemination mellan 12 och 24 timmar efter den första. Vissa forskare rapporterar ingen signifikant skillnad i graviditeten priser mellan patienter som var inseminerats två gånger inom en cykel och de som fick endast 1 IUI behandling per cycle.7,8 dock eftersom spermier förlorar sin fruktsamhet inom 24 timmar efter utlösning, vi välja en andra insemination i cirka 80% av fallen. Vi har sett en ökning med cirka 6% i procedurens framgång när en andra insemination görs. Testning för graviditet utförs 2 veckor efter IUI. Undersökningsmetoder är inte annorlunda för en IUI-inducerad graviditet än för en som inträffar efter normala samlag (en at-home OTC graviditetstest, följt av en bekräftande tjänstgörande urin eller blod analys). Vi anser att IUI bör administreras i minst 3 cykler för att vara effektiv. Vår totala dräktighetsfrekvens med förfarandet är ungefär 25% utan superovulation och 35% när superovulation är anställd. Dessa priser återspeglar sammansatt av högre och lägre etiologi-specifika priser. Om graviditeten inte har varit igång efter den sjätte cykeln, överväga hänvisa patienten till en reproduktiv endokrinolog för en mer aggressiv infertilitet workup och, eventuellt, IVF eller andra konstarter. Slutligen, Ob/Gyns måste förstå att tiden är en faktor vid behandling av infertilitet. Eftersom patientens "biologiska klockan" fästingar med varje misslyckat försök vid befruktningen, måste läkaren utveckla en tydlig känsla av när du ska hänvisa henne till en infertilitet specialist till mer omfattande adress fortplantningsproblem. Erbjuder IUI kräver ett engagemang av både praxis och personlig tid, men vi anser att det möjliggör även Ob/Gyn att utföra en ovärderlig tjänst när du lägger till en värdefull dimension till hans eller hennes praktik. Normala nivåer av viktiga reproduktiva hormoner Hormon utvärdering är avgörande för framgångsrik insemination. Följande diagram visar viktiga reproduktiva hormoner och perfekt nivå för var och en. Hormon Normal nivå Luteiniserande hormon (LH) follikulär fas (dag 2 eller 3) <7 miu/ml="" day="" of="" lh="" surge="">15 mIU/mL follikelstimulerande hormon (FSH) follikulär fas <13 miu/ml="" day="" of="" lh="" surge="">15 mIU/mL Estradiol dag av LH surge > 100 pg/mL mitten av luteala fasen (7 dagar efter 0) > 60 pg/mL progesteron dag av LH surge <1.5 ng/ml="" mid-luteal="" phase="">15 ng/mL prolaktin <25 ng/ml=""> Gratis trijodtyronin (FT3) 1,4-4,4 pg/mL Fritt tyroxin (FT4) 0,8-2,0 ng/dL Totalt testosteron 6.0-89 ng/dL Fritt testosteron 0,7-3.6 pg/mL DHEA-S 35-430 mg/dL androstendion